KruimelpadHome Aanvraag zorgoverleg Aanvraag zorgoverlegJavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken.Gegevens van de aanvragerNaam aanvragerOrganisatie en sectorStraatnaamHuisnummerHuisnummer toevoegingPostcodeWoonplaatsTelefoonnummerE-mailadresGegevens van de cliënt waarvoor je het overleg aanvraagtNaam cliëntStraatnaamHuisnummerHuisnummer toevoegingPostcodeWoonplaatsTelefoonnummerE-mailadresGezinsleden + relatieOverlegStemt de cliënt in met het overleg?JaNeeWaarom vraag je het overleg aan?Frequentie van het overlegEerste overlegVervolgoverlegSoort overlegLokaal cliëntoverleg (LCO)ZorgoverlegZorgoverlegWelke problematiekvoor patiënt met verminderde fysieke zelfredzaamheidvoor PVS-patiëntvoor patiënt met verminderde psychische zelfredzaamheidvoor patiënt met vermoeden van ouderenmis(be)handeling of ontspoorde zorgvoor patiënt met psychiatrische problematiekPVS-patiëntWelk deskundig ziekenhuis is betrokken?Psychiatrische problematiekStatuut van de patiëntAmbulantOpgenomenHoofddiagnose (code ICD 10 of DSM IV)Bijkomende diagnoseEr is minstens 12 maanden nood aan een begeleidingsplan (= er zijn meerdere overleggen nodig)?JaNeeToename van symptomen?JaNeeIs er al contact geweest met GGZ??Opname PAAZ of PZConsult psychiaterMobiel team (i.k.v. art. 107)Kinderen en jongerenkinderen en jongerenAanmelding politie of parketK-dienstProject outreachendBegeleiding CGGVerlies van vaardigheden. Op welke domeinen bij volwassenen??BasisautonomieWoonautonomieAutonomie binnen gemeenschapTaal en communicatieMaatschappelijke aanpassingWerkSchoolse kennisMotoriekAangepast persoonlijk gedragVerlies van vaardigheden. Op welke domeinen bij kinderen??BasisautonomieAutonomie binnen gemeenschapTaal en communicatieFunctioneren in het gezin of in de gezinsvervangende contextSociale uitrustingSchoolMotoriekAangepast persoonlijk gedrag De gegevens die je meedeelt in dit formulier en de andere gegevens die je in de loop van een mogelijke selectie verstrekt, worden opgeslagen in één of meerdere bestanden enkel voor het doel waarvoor je ze hebt achtergelaten en zolang als nodig. Dit houdt onder meer in dat je gegevens gebruikt kunnen worden om je op de hoogte te houden van werkaanbiedingen en doorgegeven kunnen worden aan een eventuele externe selectiejury. Voor meer info hierover en om je specifiek te informeren naar je privacyrechten verwijzen we naar onze privacyverklaring. Deze kun je terugvinden onderaan deze pagina. Ik verklaar uitdrukkelijk kennis te hebben genomen van de privacyverklaring en ik geef uitdrukkelijk toestemming aan Zorgbedrijf Sint-Truiden om de persoonsgegevens die ik verstrek conform het hier bovenstaande en de privacyverklaring te gebruiken.Laat dit veld leeg
